Какво е периферна артериална болест и как се проявява?

Периферна артериална болест (ПАБ) е хронично заболяване, при което артериите извън сърцето (най-често тези, кръвоснабдяващи краката) се стесняват или запушват от натрупвания на атеросклеротични плаки. Това води до намален кръвоток към мускулите и тъканите на крайниците. ПАБ е често срещано състояние, но остава подценена дори в световен мащаб – засяга над 200 милиона души по света (около 10–15% от хората над 50-годишна възраст). В България и глобално много пациенти с ПАБ не знаят за проблема си, тъй като заболяването може дълго време да протича без типични симптоми или те да се отдават на „нормалното остаряване“. Според медицински проучвания 40–60% от случаите на ПАБ остават недиагностицирани в доболничната помощ. В резултат ПАБ често се открива късно, едва когато се появят по-сериозни оплаквания или усложнения.

ПАБ не бива да се пренебрегва. Макар да засяга основно краката, тя е знак за генерализирана атеросклероза в тялото. Пациентите с ПАБ имат 2 до 6 пъти по-висок риск от сърдечен инфаркт или инсулт в сравнение с хора без това заболяване. Нелекуваната периферна артериална болест може да доведе и до сериозни проблеми с крайниците – трудно зарастващи рани, гангрена и дори ампутация в напредналите стадии. Добрата новина е, че с навременна диагноза и правилно лечение този риск значително намалява. В тази статия ще обясним разбираемо какво представлява ПАБ, по какво да я разпознаете, какви са причините и рисковите фактори, как се поставя диагнозата и лекува, и кога е важно да потърсите помощ от съдов хирург.

Какво представлява периферната артериална болест?

Периферната артериална болест (наричана понякога и „периферна съдова болест“) представлява стесняване или запушване на артериите, които доставят кръв към крайниците, най-често към долните крайници. Основната причина е атеросклерозата – процес на натрупване на холестерол и калций (т.нар. плака) по вътрешната стена на съдовете, в резултат на което артериите се удебеляват и губят еластичността си. С течение на времето плаката може да стесни значително просвета на съда и да затрудни кръвотока.

• Локализация: ПАБ на долните крайници най-често засяга артериите в бедрата и подбедриците (например бедрената, задколянната артерия, артериите на подбедрицата). В някои случаи обаче процесът започва по-нагоре – в големите съдове като илиачните артерии в таза или абдоминалната аорта (основната артерия в коремната област). Стеснения или запушвания в абдоминалната аорта и илиачните артерии могат значително да намалят кръвотока към двата крака едновременно. При мъже такива високо разположени лезии понякога водят и до проблеми с ерекцията (поради нарушено кръвоснабдяване на тазовите органи).
• Механизъм: Резултатът от атеросклеротичните натрупвания е исхемия – недостиг на кислород в мускулите и тъканите при усилие, а в тежки случаи дори в покой. Представете си, че артериите са „водопровод“ за краката – при ПАБ „тръбите“ са запушени с варовикови отлагания. В покой може да имате достатъчно кръвоток, но при натоварване (например ходене) мускулите изискват повече кръв и кислород. Заради стеснените артерии този приток е ограничен и резултатът е болка и схващане в натоварените мускули.
• Асоциирани термини: Периферната артериална болест е част от по-общото понятие „атеросклеротична съдова болест“, заедно с исхемичната болест на сърцето (стеснения на коронарните артерии) и мозъчносъдовата болест (стеснения на мозъчните артерии). Затова наличието на ПАБ често върви ръка за ръка с други съдови заболявания. ПАБ се различава от венозната болест (разширени вени, венозна недостатъчност) – при ПАБ проблемът е в артериите, които носят кръв от сърцето към крайниците, докато при венозните проблеми са засегнати вените, връщащи кръвта обратно към сърцето. Симптомите и лечението при артериални и венозни заболявания са различни.

Накратко: ПАБ на долните крайници представлява намален кръвоток към краката вследствие на стеснени от плака артерии. Това може да засегне различни участъци от артериалното дърво – от аортата и илиачните съдове в корема и таза, през бедрените артерии, чак до по-малките артерии под коляното. Крайният ефект е кислороден глад в мускулите при усилие и болка, а при тежко запушване – исхемия на тъканите дори в покой.

Основни симптоми на ПАБ

Класическият симптом на периферната артериална болест е т.нар. клаудикацио интермитенс – болка, крампи или чувство на умора в мускулите на крака при ходене, която отшумява в покой. Характерно е, че след изминаване на определена дистанция (например няколкостотин метра) човек започва да усеща болка или схващане най-често в прасеца на единия или двата крака, понякога в бедрата или седалището. Болката го принуждава да спре и да си почине. След няколко минути в покой болката минава, кракът „си отпочива“, но при подновяване на ходенето болката отново се появява на приблизително същата дистанция. Пациентите често описват това като „кракът ми се уморява“, „тежест и схващане“, или като усещане за спазъм. Този симптом е много характерен за ПАБ – на латински език claudicatio intermittens означава „периодично накуцване“.

Важно е да се знае, че не всеки с ПАБ има типично клаудикацио. В действителност само около 10–15% от пациентите с обективно установена ПАБ съобщават за класическа болка в прасеца при ходене. Много хора имат по-нетипични оплаквания – усещане за слабост, тежест или умора в краката, които може да не са толкова болезнени и лесно се приписват на възраст или артрит. Значителна част (по различни данни между една четвърт и половина) от пациентите дори нямат осезаеми симптоми, докато заболяването не прогресира. Ето защо е добре хората в риск (например пушачи в напреднала възраст) периодично да се преглеждат, дори да нямат оплаквания.

Основни признаци и симптоми, които могат да насочат към ПАБ:

• Болка, крампи или схващане в подбедрицата (прасците) при физическо натоварване – ходене или изкачване на стълби – която изчезва след почивка. Това е най-честото оплакване. При по-тежко засягане болката може да се усеща и в бедрата или седалището (особено при запушвания на илиачните артерии) и дори в стъпалата при по-дълго вървене.
• Студени ходила и пръсти на краката. Кожата на засегнатия крак може да бъде по-бледа или с ливиден (синкав) оттенък, студена на допир, с намалено окосмяване и по-чупливи нокти – вследствие на хронично намаленото кръвоснабдяване.
• Отслабване на пулса на стъпалото. Вашият лекар може да установи, че пулсациите на артериите по глезена и ходилото са отслабени или липсват. Това е важен физикален белег на запушена артерия.
• Рани или язви по пръстите и ходилото, които заздравяват трудно. Недостатъчният приток на кръв пречи на нормалното заздравяване дори на дребни ранички. Това може да доведе до хронични язви по пръстите на краката, стъпалото или глезена. При диабетици подобни рани допълнително се усложняват от невропатия (намалено усещане) и рискът от инфектиране е висок.
• Болка в покой, особено в ходилото през нощта. При напреднала исхемия краката болят дори когато не ходите, тъй като кръвоснабдяването не достига за основните нужди на тъканите в покой. Типично е болката да се усеща нощем в ходилото или пръстите, принуждавайки болния да спуска крака от леглото надолу (така използва гравитацията, за да постъпи малко повече кръв). Това е алармиращ симптом за критична артериална недостатъчност.
• Други признаци: мускулна слабост и лесна уморяемост на краката, изтъняване на мускулатурата (при хронична исхемия мускулите атрофират), лъскава и опъната кожа на подбедрицата. При мъжете с поражение на аортата/илиачните артерии може да възникне еректилна дисфункция (затруднения в достигане или поддържане на ерекция) наред с болките в тазовата област и бедрата при ходене – комбинация, известна като синдром на Лериш.

Рискови фактори за развитие на ПАБ

Периферната артериална болест е атеросклеротично заболяване, затова рисковите фактори до голяма степен съвпадат с тези за коронарна болест и инсулт. Най-просто казано, всичко, което уврежда артериите и спомага за натрупване на плака, увеличава риска от ПАБ. Основните рискови фактори са:

• Тютюнопушене: Пушенето е враг номер едно на артериите. Това е най-силният рисков фактор за ПАБ. При пушачите атеросклерозата настъпва по-рано и протича по-тежко, включително в артериите на краката. Дори пасивното пушене допринася за риска.
• Захарен диабет: Повишената кръвна захар уврежда съдовете и ускорява атеросклеротичния процес. Диабетиците боледуват от ПАБ 2–4 пъти по-често и често имат по-малки по калибър съдове, което затруднява лечението. Също така при тях рискът от усложнения като рани и гангрена е значително по-висок.
• Висок холестерол (дислипидемия): Повишеният LDL-холестерол („лош“ холестерол) се отлага в стените на артериите и създава атеросклеротични плаки. Колкото по-висок холестерол и триглицериди, толкова по-голям риск.
• Високо кръвно налягане: Хипертонията хронично уврежда и натоварва стените на артериите, което улеснява образуването на плаки.
• Възраст: Рискът нараства с възрастта. ПАБ е сравнително рядка под 50 години, но след 65 г. честотата значително се повишава. Над 20% от хората над 80-годишна възраст имат ПАБ.
• Хронична бъбречна недостатъчност: Уремията и свързаните с нея метаболитни нарушения водят до ускорена атеросклероза и калцификации на съдовете.
• Наследствена обремененост и пол: Ако родители или близки роднини са имали ранна изява на атеросклероза (исхемична болест на сърцето, инфаркт, инсулт или ПАБ), вашият риск също е по-висок. По-рано се е смятало, че мъжете боледуват по-често от ПАБ. Днес знаем, че честотата при мъже и жени се изравнява във възрастовите групи, макар че жените по-често имат нетипични симптоми и може да остават недиагностицирани.
• Наднормено тегло и заседнал начин на живот: Затлъстяването и липсата на достатъчно физическа активност допринасят косвено, като утежняват горните рискови фактори (водят до хипертония, диабет, дислипидемия).
• Други: Метаболитен синдром, повишени възпалителни показатели, стрес, както и наличие на други съдови заболявания (например прекаран инфаркт или инсулт) – последното е показателно за генерализирана атеросклероза и повишава вероятността да има засягане и на артериите на крайниците.

Обикновено комбинацията от няколко рискови фактора (напр. пушач с диабет и високо кръвно) значително увеличава риска от поява на ПАБ и определя по-тежко протичане. Добрата новина е, че много от тези фактори са модифицируеми – т.е. можем да им повлияем чрез промени в начина на живот или лечение. Именно върху това се фокусират превенцията и лечението на периферната артериална болест.

Усложнения и защо ПАБ не бива да се подценява

Периферната артериална болест не е само „болка в краката“. Тя е системно заболяване и алармиращ сигнал за генерализирана атеросклероза. Без лечение ПАБ може да прогресира и да доведе до сериозни усложнения както за засегнатите крайници, така и за общото здраве на пациента:

• Критична исхемия на крайника: Това е най-тежката фаза на ПАБ, при която кръвоснабдяването на крака е толкова намалено, че тъканите страдат дори в покой. Проявява се с постоянна болка в ходилото или пръстите (особено нощем), развитие на некрози (умъртвяване на тъканите) или гангрена на пръстите. Раните не заздравяват, инфектират се и се разпространяват. Критичната исхемия на крайника крие непосредствен риск от ампутация, ако кръвотокът не се възстанови навреме. Около 1–3% от пациентите с ПАБ ежегодно стигат до голяма ампутация (на ходилото или подбедрицата) – особено тези с диабет и тези, при които заболяването е в напреднал стадий.
• Сърдечно-съдови инциденти: Атеросклерозата е системен процес – ако имате плаки в краката, вероятно имате и в коронарните артерии (сърцето) или каротидните артерии (мозъка). ПАБ се асоциира с 2–6 пъти по-висок риск от инфаркт на миокарда, инсулт или сърдечно-съдова смърт. Всъщност периферната артериална болест е третата по честота проява на атеросклероза след коронарната болест и мозъчносъдовата болест. Затова е изключително важно при диагностициране на ПАБ да се вземат мерки за контрол на всички рискови фактори – това ще предпази не само краката, но и живота ви.
• Намалена физическа активност и качество на живот: Дори без да се стига до крайни усложнения, ПАБ може сериозно да ограничи способността за движение. Болките при ходене карат хората да се заседяват повече, което води до отслабване на мускулите, покачване на тегло, загуба на самостоятелност и социална изолация. Постоянният страх от болка или от евентуална ампутация може да предизвика тревожност и депресия. Проучвания показват, че пациентите с ПАБ имат по-ниско качество на живот в сравнение със здравите връстници – заради хроничната болка, затрудненото придвижване и психологическия стрес. В случаите на ампутация тези проблеми се задълбочават още повече.
• Други състояния: Тежката атеросклероза в коремната аорта може да причини аневризма (разширение и изтъняване на съдовата стена) – това е отделно заболяване, но споделя общи рискови фактори с ПАБ. Също така, пациенти с периферна артериална болест често имат и полисъдова болест – едновременно засягане на коронарните, каротидните и периферните артерии. Това налага мултидисциплинарен подход в лечението.

Обобщено: ПАБ не е просто неприятна болка в крака, която ви спира да ходите. Тя е сериозен здравен проблем, сигнализиращ за повишен риск от животозастрашаващи събития. Без лечение ПАБ може да прогресира до критична исхемия и ампутация, а паралелно с това и да предизвика инфаркт или инсулт. Затова подценяването на симптомите или отлагането на лечението крие големи рискове. Своевременната намеса – промяна в навиците, контрол на рисковите фактори и при нужда медицинско/хирургично лечение – значително подобрява прогнозата и предотвратява усложненията.

Диагностика на периферната артериална болест

Диагнозата на ПАБ се поставя от съдов хирург или ангиолог чрез оценка на оплакванията, клиничен преглед и при необходимост – с неинвазивни изследвания. Основните стъпки и методи за диагностика включват:

• Подробна анамнеза и преглед: Лекарят ще разпита за вашите симптоми – дали имате болка при ходене, колко разстояние изминавате, къде точно боли, изчезва ли при почивка и т.н. Ще снеме и информация за рисковите фактори (пушене, придружаващи заболявания). При прегледа се обръща внимание на кожата на краката (цвят, температура, наличие на рани), окосмяването, ноктите. Измерването на пулсовете на няколко места – на бедрената артерия в слабините, зад коляното, на глезена (дето на a. tibialis posterior) и на ходилото (a. dorsalis pedis) – е ключово. Отслабеният или липсващ пулс по хода на артерията насочва точно в кой сегмент има стеснение. Често още клиничният преглед може да постави диагноза, особено при изразени случаи.
• Стъпално-брахиален индекс (ABI): Това е просто, безболезнено изследване, което е златен стандарт за откриване на ПАБ. Измерва се с апарат кръвното налягане на ръцете (брахиално налягане) и на глезените. След това систоличното налягане на глезена се разделя на систоличното на ръката – полученото число е индексът. В здраво състояние кръвното на глезена е равно или малко по-високо от това на ръката (индекс ~1.0–1.2). При ПАБ индексът е под 0.90, което означава, че налягането в глезена е значимо по-ниско, т.е. има затруднен приток на кръв. Стойности под 0.4 са тежка артериална недостатъчност, а ако индексът е над 1.3, това може да значи нееластични (калцирани) съдове – понякога срещано при диабетици, и тогава се ползват допълнителни методи. Измерването на ABI е бързо (5-10 минути), може да се извърши в амбулаторни условия и е много информативно. То се препоръчва като първи диагностичен тест при съмнение за ПАБ.
• Доплер сонография (артериален ехограф): Това е ултразвуково изследване на артериите, често комбинирано с Доплерова функция за измерване на кръвотока. С ултразвук специалистът по образна диагностика или съдов хирург може визуално да види стесненията или запушванията в основните артерии на краката. Изследването показва къде се намира плаката, какъв процент е стеснението и дали кръвта намира обходни пътища (колатерали). Доплеровата сонография е неинвазивна и безболезнена. Тя е основен метод за потвърждаване на диагнозата и за планиране на лечението, особено ако се обсъжда реваскуларизация (напр. поставяне на стент).
• Ангиография: Това е метод за директно изобразяване на артериите, който може да бъде инвазивен (с катетър и контраст) или неинвазивен – чрез Компютърна томография (КТ) или Магнитно-резонансна ангиография (MRA). Ангиографията дава детайлен образ на цялата съдова мрежа и точно локализира запушванията. Обикновено се прибягва до нея при планиране на оперативно или ендоваскуларно лечение, за да се прецени кой метод е подходящ. Например: ако се планира поставяне на стент, може да се направи КТ-ангиография на артериите на долни крайници. Класическата инвазивна ангиография (катетеризация на артерия и инжектиране на контраст под рентген) се прави често съвместно с лечението – т.е. по време на процедурата могат веднага да се балонират и стентират откритите стеснения. Ангиографските методи са най-точните в диагностиката, но тъй като са по-инвазивни, се запазват за етапа на лечение.
• Лабораторни изследвания: Няма специфичен кръвен тест за ПАБ, но вашият лекар вероятно ще провери липидния профил (холестерол), кръвна захар (за диабет), бъбречна функция, както и показатели за възпаление. Това помага да се оцени общият рисков профил и да се насочи терапията (например нуждата от статин, от контрол на диабет и пр.).

Скрининг: При хора с висок риск (пушачи над 65 г., диабетици над 50 г., или пациенти с установено сърдечно-съдово заболяване) може да се направи профилактично изследване на глезенно-брахиалния индекс, дори без наличие на симптоми. Това помага за ранно откриване на „тиха“ ПАБ и навременни превантивни мерки. Все пак, масов скрининг на цялото население за ПАБ не се препоръчва – фокусът е върху рисковите групи.

В обобщение: Диагнозата ПАБ е сравнително лесна и достъпна – комбинация от насочваща симптоматика, преглед (пулсове) и потвърждение с ABI тест и Доплер сонография. Тези методи са бързи и безболезнени. Ако се налага лечение, се използват образни изследвания с по-висока разделителна способност (като ангиография), за да се планира най-добрият подход.

Кога да потърсите съдов хирург?

Ранното разпознаване на периферната артериална болест е от решаващо значение. Ако имате рискови фактори или забелязвате симптоми, не изчаквайте те да се влошат, а се консултирайте със съдов специалист. Потърсете съдов хирург или ангиолог, ако:

• Имате болка в прасеца, бедрото или седалището при ходене, която отминава при спиране. Това е типичен признак на интермитентна клаудикация и ранен сигнал за ПАБ.
• Забелязвате, че ходилата ви често са студени или бледи, или че едното ходило има по-слаб пулс.
• Имате незарастващи ранички, язви или потъмнели (черни) участъци по пръстите на краката. Това могат да са начални прояви на критична исхемия – изискват спешна оценка от съдов хирург.
• Изпитвате болка в пръстите или ходилата дори в покой (особено нощем). Това е обезпокоителен симптом за сериозно нарушение на кръвотока и налага бърза медицинска намеса.
• При мъжете: забелязвате комбинация от болки/умора в бедрата при ходене и еректилна дисфункция. Този „двойно“ изразен симптом може да насочи към запушване на аортата или илиачните артерии (синдром на Лериш) и изисква специализирано лечение.
• Вече имате установена ПАБ – необходимо е редовно проследяване. Дори симптомите да са леки, съдовият специалист ще следи за прогресия и ще оптимизира терапията (напр. ще коригира лекарства, ще прецени необходимостта от интервенция).
• Планирате хирургична операция за друго заболяване и имате рискови фактори за ПАБ. В такива случаи е добре предварително да се оцени кръвоснабдяването на крайниците, тъй като тежката недиагностицирана ПАБ може да усложни възстановяването след операцията.

Не на последно място, споделете с личния си лекар за всякакви нехарактерни усещания в краката. Понякога общите оплаквания (умора, слаба болка) се отдават на възраст или артрит. Настоявайте за обективно изследване (като стъпално-брахиален индекс) при наличие на рискови фактори – това е бърз начин да се изключи или потвърди проблем с артериалното кръвообращение.

🩺 Консултация с ехо-доплер

Ако имате симптоми или съмнение за ПАБ, не отлагайте преглед.

Д-р Борис Илчев

Запази онлайн час за преглед при Д-р Борис Илчев (Съдов хирург, Сандански, София)! Вижте информация за лекаря и прочетете реални мнения на пациенти.

СупердокЕманоела П.

📩 Получавайте полезна медицинска информация

Абонирайте се за нашия newsletter, за да получавате:

• нови статии
• лекарски препоръки
• актуална и достоверна информация за съдовото здраве

👉 Без спам. Само медицинско съдържание, насочено към пациенти.