Рани по краката, които не заздравяват – каква е причината?

• Най-честите причини за незарастващи рани по краката са венозни язви, артериални исхемични язви (ПАБ/исхемия) и диабетно-невропатни язви. 
• „Рана“ не означава автоматично „инфекция“: повечето хронични язви са колонизирани, но не клинично инфектирани; антибиотици се дават само при признаци на инфекция. 
• Ако язвата не показва тенденция към заздравяване въпреки адекватни грижи, трябва да се мисли и за атипични причини (васкулит/автоимунна болест, малигненост) и да се обсъди биопсия. 

Незарастващата рана (обичайно >2–4 седмици без видим напредък) не е „диагноза“, а симптом. Най-сигурният път към правилно лечение е да се открие причината – венозна, артериална, невропатна/диабетна или по-рядка (натиск, травма, васкулит, тумор, инфекция).

Основни причини за незарастващи рани

Венозни язви

Най-често са в т.нар. „gaiter“ зона – над вътрешния глезен (медиален малеол), често с оток и кожни промени (пигментация, екзема).  Това са рани на фона на хронична венозна недостатъчност и се влошават при продължително стоене. Ключовото лечение е компресия, но тя трябва да е безопасна (след оценка за артериално заболяване). 

Симптоми на венозна недостатъчност – кога да потърсим лекар?

Тежест, оток и болка в краката – често подценявани симптоми, които може да сигнализират за венозна недостатъчност. Вижте кога да потърсите лекар.

ZdravetoDnes.bgД-р Борис Илчев

Артериални (исхемични) язви

Обикновено са по пръстите, глезенa, петата или „точки на притискане“ и често са силно болезнени.  При напреднала исхемия пациентите изпитват болка в покой, често в предностъпието, която се влошава при повдигане и се облекчава при спускане надолу.  Тези рани изискват оценка за хронична исхемия (недостатъчно кръвоорусяване) застрашаваща крайника и често –реваскуларизация (отпушване на запушените/стеснените съдове) (ендоваскуларно/хирургично). 

Какво е периферна артериална болест и как се проявява?

Болка в прасеца при ходене, която отминава в покой, може да е сигнал за периферна артериална болест – подценявано, но сериозно съдово заболяване.

ZdravetoDnes.bgД-р Борис Илчев

Невропатни/диабетно стъпало

Често са на плантарната повърхност, около „точки на натиск“, нерядко върху мазол/хиперкератоза; болката може да е минимална поради невропатия. Стандартни компоненти на лечението: т.нар offloading (отбременяване на точките на натиск), контрол на инфекцията, контрол на исхемията, дебридман (хирургично почистване) и подходящи превръзки. 

Рани от натиск/травма

При обездвижване, неврологични заболявания или залежаване се развиват декубитални рани (над костни издатини). Травматични рани (удар, порязване) могат да хронифицират, ако има подлежаща венозна/артериална болест или диабет.

Васкулит/автоимунни причини (по-редки)

При част от пациентите, особено рецидивиращи язви, които не се повлияват от стандартно съдово лечение, трябва да се мисли за автоимунни/васкулитни или коагулопатични причини (свързани с нарушения в съсирваемостта на кръвта).  Често се съпровождат от пурпура, системни симптоми, много силна болка или „атипична“ локализация.

Малигненост

Кожни тумори (напр. плоскоклетъчен карцином) могат да се представят като „рана, която не зараства“. Проучване изследва кожни ракове при хронични язви, неповлияващи се ≥3 месеца въпреки адекватна терапия.  Преглед за Marjolin ulcer подчертава, че биопсията е златен стандарт при хронична незарастваща язва със съмнение за малигнизация. 

Как да различим причината?

Диагностичен подход

1. Анамнеза: от кога е раната, болка (и кога), диабет, тютюнопушене, предходни варици/оток, травма, обувки, температура/втрисане.
2. Преглед: локализация, размер/дълбочина, ексудат, кожа около раната, оток, капилярно пълнене, пулсов статус, сетивност.
3. ABI (стъпално-брахиален индекс): измерва се при оценка на хронични язви и преди компресионно лечение; че ABI се измерва при първоначалната оценка на хора с язви на крака. 
4. Дуплекс ултразвук: венозен (рефлукс/обструкция) и/или артериален (стеснения/запушвания). Компресията при венозни язви се препоръчва след изключване на значима артериална болест с ABI тест. 
5. Микробиология: при язви на крака не се взема проба при първо представяне, дори да „изглежда“ инфектирана; антибиотици – само при клинични признаци на инфекция.  Ако няма подобрение или се влошава – може да се изпрати проба след почистване.  При диабетно стъпало и подозирана инфекция се препоръчва тъканна/костна проба от дъното след хирургично почистване.
6. Кръвни изследвания: ПКК, CRP/ESR, глюкоза/HbA1c, бъбречна функция; при васкулит – имунологичен профил по преценка.
7. Образни изследвания: при подозирана остеомиелит (особено диабет) – рентген/ЯМР според клиничната картина и специализираните препоръки. 
8. Биопсия: при атипична язва, подозрение за малигненост или липса на напредък въпреки адекватна терапия – обсъдете биопсия.

Принципи на лечение по причина

• Общи: почистване, контрол на секрецията, хирургична обработка при показания, защита на кожата около раната, адекватно обезболяване.
• Венозни язви: компресия (след ABI), движение, лечение на венозния рефлукс при нужда. 
• Артериални язви: спешна съдова оценка при критична исхемия; често е необходима реваскуларизация. 
• Диабетно стъпало: offloading + контрол на инфекция/исхемия + дебридман и превръзки. 
• Инфекция: антибиотици само при клинични признаци (зачервяване разпространяващо се извън язвата, локална топлина, болка, температура). 
• Васкулит/автоимунни: мултидисциплинарно лечение (дерматолог/ревматолог) + контрол на системното заболяване; мислете за тези причини при рефрактерни язви. 
• Малигненост: биопсия и онкодерматологична/хирургична оценка. 

Кога да потърсите специалист

Потърсете съдов хирург или спешна помощ, ако има:

• внезапно влошаване, посиняване/почерняване (некроза), силна болка в покой, студен крайник; 
• бързо разпространяващо се зачервяване, висока температура, болка „непропорционална“ на видимото; 
• диабет + язва, особено с деформация/инфекция/подозирана исхемия. 
• липса на напредък въпреки адекватни грижи (обсъдете биопсия/атипична етиология). 

Ако страдате от незарастваща рана, болка или подозрение за съдова причина, запазете час за преглед и доплер при Д-р Борис Илчев:

Д-р Борис Илчев

Запази онлайн час за преглед при Д-р Борис Илчев (Съдов хирург, Сандански, София)! Вижте информация за лекаря и прочетете реални мнения на пациенти.

СупердокВасилена Н.

Често задавани въпроси

Антибиотикът „за всеки случай“ ще помогне ли?
Не. NICE подчертава, че антибиотици не подпомагат заздравяването при неинфектирана язва и се дават само при клинични признаци на инфекция. 

Може ли да се носи компресия без ABI?
Не е препоръчително. Компресията е основа при венозни язви, но безопасността ѝ изисква оценка на артериалния кръвоток (ABI/ABPI). 

Кога се мисли за биопсия?
При атипичен вид, подозрение за тумор или язва, която не се повлиява от правилно лечение; биопсията е ключова за изключване на малигненост. 

📩 Получавайте полезна медицинска информация

Абонирайте се за нашия newsletter, за да получавате:

• нови статии
• лекарски препоръки
• актуална и достоверна информация за съдовото здраве

👉 Без спам. Само медицинско съдържание, насочено към пациенти.