Стъпално-брахиален индекс и налягане на пръстите: как се оценява кръвоснабдяването на краката?

При съмнение за нарушено артериално кръвоснабдяване не всяко изследване трябва да започва със скенер. Понякога сравняването на налягането в ръцете и около глезените дава важна първа информация. Полученото съотношение се нарича стъпално-брахиален индекс, познат и като ABI. Изследването е неинвазивно и не изисква контраст, но резултатът има смисъл само когато измерването е направено правилно и е съпоставено с оплакванията.[1]

Една стойност не може сама да обясни всяка болка в крака, да покаже точното място на запушването или да реши дали е необходим стент. ABI е част от съдовата оценка. При определени пациенти се допълва с налягане на пръстите, анализ на доплеровите сигнали или други изследвания. Разбирането на тези ограничения предпазва както от ненужна тревога, така и от фалшиво успокоение.

Какво всъщност измерва индексът?

Измерва се систолното налягане — горната стойност на кръвното налягане — в артериите на двете ръце и на всеки глезен. За всеки крак поотделно стандартно се използва по-високото налягане от двете изследвани артерии около глезена, разделено на по-високото налягане от двете ръце. Така се получават два индекса, а не една обща оценка за двата крака.[2]

Опростен пример: ако използваното налягане на глезена е 90 mmHg, а на ръката — 120 mmHg, ABI е 0,75. Това не означава „75% проходимост“ и не означава „25% запушване“. Съотношението описва разлика в наляганията. От него не може директно да се изчисли процентът на стеснение в конкретна артерия. За локализация и анатомична оценка се използват други методи.

Налягането в крака се влияе от състоянието на съдовете по пътя на кръвта, но и от начина на измерване. Именно затова записването само на число без страна, сигнали и клиничен контекст може да бъде недостатъчно. При проследяване е полезно да се пазят старите резултати, за да може специалистът да прецени реална промяна, а не разлика между несъпоставими измервания.

Как протича изследването?

Обичайно лежите по гръб и почивате няколко минути преди измерването. Маншети се поставят на ръцете и около глезените. С доплерова сонда се улавят артериалните сигнали, докато маншетът се напомпва и постепенно се отпуска. Може да има краткотрайно притискане, подобно на стандартно измерване на кръвно налягане. Няма убождане и не се използва рентгеново лъчение.[2]

Размерът на маншета, положението на тялото и достатъчната почивка са важни. Силна болка, рана, оток или невъзможност да лежите спокойно трябва да бъдат съобщени. Понякога тези обстоятелства затрудняват стандартния протокол и налагат адаптация. Ако изследването е неприятно, кажете на специалиста, вместо да се движите без предупреждение и да променяте условията на измерване.

Обикновено не е необходимо гладуване само за ABI. Носете удобни дрехи, които позволяват достъп до ръцете, подбедриците и стъпалата. Не спирайте назначените лекарства без указание. Ако кабинетът е дал конкретни инструкции за пушене, кофеин или натоварване преди изследването, спазете ги. При комбиниран преглед подготовката може да се различава според останалите планирани изследвания.

Как се тълкуват числата?

Според препоръките ACC/AHA от 2024 г. ABI в покой се отчита като патологичен при стойност ≤0,90, граничен при 0,91–0,99 и нормален в диапазона 1,00–1,40. Стойност над 1,40 насочва към несвиваеми артерии и ограничена надеждност на измерването. Това са категории за интерпретация, а не домашен алгоритъм за поставяне на диагноза.[3]

Ниската стойност подкрепя наличието на периферна артериална болест, когато измерването и клиничната картина са съвместими. Тя не определя сама спешността или избора на операция. Човек с болка само при по-дълго ходене и човек с рана на пръста могат да имат различни лечебни нужди, дори стойностите им да изглеждат близки. Оценяват се симптомите, тъканите и останалите изследвания.

Нормалната стойност също не изключва всички съдови проблеми. Ако болката се появява типично при натоварване, може да се обсъди ABI след ходене на пътека. При съмнение за застрашено стъпало или несвиваеми съдове са необходими допълнителни измервания. Ако оплакванията са по-скоро неврологични или ставни, оценката може да насочи към друга причина. Изследването трябва да отговаря на конкретен въпрос.[1], [3]

Защо прекалено високият ABI не е добър знак?

При диабет и хронично бъбречно заболяване артериалната стена може да бъде силно калцирана и твърда. Маншетът трудно притиска съда, което може да даде изкуствено високо налягане. Получава се привидно добър или прекомерно висок индекс, въпреки че кръвоснабдяването е нарушено. Следователно резултатът не означава, че кръвта достига стъпалото „по-добре от нормалното“.[3]

При такова съмнение лекарят преценява доплеровите криви и може да измери налягането на пръстите. Артериите там често са по-малко засегнати от несвиваемостта. Това е една от причините при диабетна рана да не се спира диагностиката след едно привидно успокояващо число. Особено когато клиничната картина и резултатът си противоречат, трябва да се търси обяснение.

Какво представляват налягането на пръста и TBI?

Налягането на пръста се измерва с малък маншет и подходящ сензор. От него може да се изчисли пръстово-раменен индекс, или TBI, като се сравни със систолното налягане на ръката. Това не е същото като ABI и стойностите не трябва да се сравняват като взаимозаменяеми. Според ACC/AHA стойност на TBI ≤0,70 се приема за патологична в съответния диагностичен контекст.[3]

При рана или гангрена абсолютното налягане на пръста дава допълнителна информация за тежестта на исхемията и потенциала за заздравяване. Но няма число, което гарантира изхода. Инфекцията, дълбочината на раната, натискът върху стъпалото и общото състояние също имат значение. Понякога се използват транскутанно кислородно налягане или измерване на кожната перфузия.[4]

Студените пръсти, локалните увреждания и техническите ограничения могат да повлияят на резултата. При липсващ или ранен пръст стандартното измерване може да е невъзможно. Тогава специалистът избира друг подход. Това е пример защо добрата съдова диагностика е съчетание от методи и преглед, а не механично попълване на един показател.

Какво добавя Доплеровата ехография?

ABI и TBI отговарят главно на функционален въпрос: как налягането достига периферията. Дуплекс ехографията дава информация къде е съдовата промяна и как преминава кръвта през нея. Изследванията могат да се допълват, но не са едно и също. Ако е необходимо планиране на реконструкция, може да последва и ангиографско изследване.[1]

Артериалните измервания не са изследване за дълбока венозна тромбоза. Нов едностранен оток може да изисква венозна ехография, дори ABI да е нормален. По подобен начин нормален венозен Доплер не доказва нормално артериално кръвоснабдяване. При записване на преглед опишете конкретните оплаквания, вместо да разчитате, че общото название „Доплер на краката“ включва всяка възможна оценка.

Кога резултатът променя лечението?

Установената периферна артериална болест е повод да се обсъдят не само симптомите в краката, но и сърдечносъдовият риск. Лечението може да включва отказ от пушене, движение по подходяща програма, контрол на липидите и кръвното налягане, грижа за стъпалата и лекарства според показанията. Решението за интервенция се взема отделно, след оценка на очакваната полза.[5]

Измерванията могат да бъдат важни и преди компресионно лечение на рана или оток. При значимо артериално нарушение силната компресия може да е неподходяща. Няма безопасно правило да изберете чорап само по една стойност, особено при несвиваеми съдове или смесена артериално-венозна язва. Видът и силата на компресията трябва да се съобразят с цялата оценка.

След съдова реконструкция ABI може да помогне за сравнение с изходния резултат. Но нова болка, рана или изстиване изискват преглед, независимо от предишната стойност. Пациентът не трябва да чака следващото планирано измерване, ако състоянието се е променило значително. Старият нормален резултат описва минал момент, а не гарантира бъдеща безопасност.

Какво да попитате след изследването?

Поискайте да Ви обяснят резултата за всеки крак, дали измерването е надеждно и дали съответства на симптомите. Уточнете необходимостта от други тестове и какво конкретно се променя в поведението Ви. Полезно е да знаете дали контролът се планира за проследяване на заболяването, за оценка след лечение или при възникване на ново оплакване.

Не е необходимо да запомните всички граници на индексите. По-важно е да имате копие от резултата и да разбирате заключението. Ако пише „несвиваеми артерии“, не го превеждайте като „няма запушване“. Ако пише „граничен ABI“, не го възприемайте като автоматична необходимост от операция. Всяко заключение трябва да води до обяснима следваща стъпка.

При внезапно студен, силно болезнен или отслабнал крак се търси спешна оценка, а не свободен час за рутинен ABI. При постепенно ограничаване на ходенето или незаздравяваща рана планирайте своевременен съдов преглед. Правилният тест е този, който е избран за Вашия проблем и интерпретиран заедно с прегледа.

Защо два близки резултата не винаги означават промяна?

Представете си, че на едно изследване е записан ABI 0,88, а на следващо — 0,91. Това не доказва само по себе си, че заболяването е изчезнало. Възможна е вариабилност, свързана с условията и техниката. Лекарят преценява дали разликата е клинично значима, дали сигналите са съпоставими и дали има промяна в симптомите. Границата между категориите не е магическа линия между здраве и болест.

Обратната ситуация също заслужава внимание. Ако резултатът изглежда почти непроменен, но разстоянието на ходене рязко е намаляло или се е появила рана, проблемът трябва да се изясни. Не е безопасно симптомите да бъдат отхвърлени, защото числото е „същото като миналата година“. Измерването е помощник в преценката, а не заместител на разговора и огледа на крайника.

Домашният апарат за кръвно налягане на ръката не е автоматично подходящ за надеждно определяне на ABI. Поставянето му на глезена и деленето на две случайни стойности може да даде подвеждащ резултат. Има специализирани автоматизирани системи, но и при тях ограниченията и качеството на измерването трябва да се оценят. Не използвайте домашно изчислено съотношение, за да отлагате преглед при рана или болка.

Най-полезният резултат е този, който съдържа достатъчно информация за последващо сравнение. Запазете документа с датата, стойностите за двете страни и заключението. При следваща консултация той помага да се види развитието на състоянието и да се избере обоснована следваща стъпка.

За планова консултация и проследяване: Профил на д-р Борис Илчев в Superdoc.