Защо прасците болят при ходене? Кога причината е съдова?

Болката в прасците при ходене не е диагноза, а симптом.

Най-важната съдова причина е периферната артериална болест, при която стеснени артерии не могат да предоставят достатъчно кръвоток към мускулите при усилие и се появява т.нар. интермитентно клаудикацио.

Но не всяка болка в прасеца е артериална. Подобни оплаквания могат да се дължат и на венозно клау́дикацио след дълбока венозна тромбоза, на неврогенно клау́дикацио при лумбална стеноза, на хроничен компартмент синдром, мускулно разтежение или периферна невропатия.

Диагностиката започва с подробна анамнеза, снемане на пулсов статус и измерване на стъпално-брахиалния индекс (СБИ). Ако симптомите са типични, но индексът е нормален или граничен, се прави натоварващ тест; ако артериите са ригидни (калцирани) и индексът е фалшиво висок, се използват други методи.

Подуването, затоплянето и зачервяването на единия крак налагат оценка за дълбока венозна тромбоза. Лечението в началните стадии на периферната артериална болест (ПАБ) най-често започва без операция: отказ от тютюнопушене, структурирано ходене, контрол на холестерол, артериално налягане и диабет, плюс подходящи лекарства.

Процедури като ангиопластика, стент или байпас се обсъждат, когато симптомите ограничават ежедневието въпреки оптимално лечение [1]. 

Какво всъщност означава болка в прасците при ходене?

Прасецът е основно изграден от мускулите gastrocnemius и soleus. При ходене тези мускули рязко увеличават нуждата си от кислород и хранителни вещества. Ако кръвоснабдяването не успее да покрие това търсене, се появява усещане за схващане, тежест, парене, стягане или умора, което принуждава човек да спре. При класическатo артериалнo клаудикациo болката е възпроизводима: възниква след сходно разстояние или натоварване, по-често при изкачване, и отзвучава за минути в покой. Съвременните данни показват, че освен самото стеснение на артерията значение имат и микросъдовата дисфункция, възпалението и промените в самия скелетен мускул, затова тежестта на симптомите не винаги съвпада идеално с образната находка. 

Важно е да се знае, че периферната артериална болест не винаги изглежда “учебникарски”. Част от пациентите имат типична болка в прасеца, но други описват само бърза умора, слабост, по-бавно ходене или болка на нетипично място. Въпреки това именно болката в прасеца остава класическият сигнал за засягане на бедрено-подколенния сегмент, докато болка в седалището или бедрото насочва към по-проксимално, аортоилиачно заболяване. 

Кога причината е периферна артериална болест?

Периферната артериална болест е най-честата съдова причина за болка в прасците при ходене и в повечето случаи е израз на атеросклероза. Това означава, че проблемът не е “само в крака”, а е маркер за генерализирано съдово заболяване и по-висок риск от инфаркт, инсулт и сериозни усложнения от крайника. Затова всеки пациент с подобни симптоми трябва да се мисли не само като човек с болка при ходене, а и като пациент със сърдечносъдов риск, който може да бъде променен чрез правилно лечение. 

Рискът е по-висок с напредването на възрастта, при тютюнопушене, диабет, артериална хипертония, дислипидемия, хронично бъбречно заболяване и вече известна атеросклероза в други съдови територии. От тези фактори тютюнопушенето е особено важно, защото ускорява развитието на периферната артериална болест и влошава прогнозата, а добре организираните програми с консултиране и медикаменти повишават шанса за успешно спиране. Диабетът също усилва риска от сърдечносъдови събития, прогресия на болестта и неблагоприятни изходи за крайника. 

Как се поставя диагнозата?

Диагностиката започва от анамнезата и прегледа. Лекарят ще попита къде точно е болката, след какво разстояние се появява, изчезва ли в покой, има ли болки в гърба, подуване, изтръпване, промяна в цвета на стъпалото или рани. Пулсовете по крака, наличието на шумове, бледост, промени по кожата и ноктите и заздравяването на ранички също са много важни. При съмнение за периферна артериална болест първият обективен тест е стъпално-брахиалният индекс. Той е препоръчан за потвърждаване на диагнозата и се отчита като абнормен при ≤0.90, граничен при 0.91–0.99, нормален при 1.00–1.40 и некомпресибилен при >1.40. При симптомни пациенти СБИ има приблизително 69–79% чувствителност и 83–99% специфичност спрямо образната диагностика, но точността му намалява при диабет и хронично бъбречно заболяване, защото артериите могат да бъдат калцирани и твърди.

Когато човек има типични оплаквания, но СБИ е нормален или граничен, насоките препоръчват пулсово-обемни криви и Doppler вълни, за да се уточни на кое ниво е проблемът. Ако вече има доказателства за хемодинамично значима периферна артериална болест и се обсъжда реваскуларизация, полезни са доплер сонографията, CT ангиография или MR ангиография, защото описват анатомията и помагат да се избере най-подходящата стратегия. 

Какво още може да стои зад симптома и кога е спешно?

Венознoто клау́дикацио често се усеща като стягаща, “пръскаща” болка в целия крак, по-изразена в прасеца, появява се след ходене, но отзвучава по-бавно и се облекчава по-добре при повдигане на крака. По-характерна е за хора с предходна илиофеморална дълбока венозна тромбоза, оток и признаци на венозен застой. Неврогенната клау́дикация при лумбална стеноза по-често е свързана с болка и слабост в седалището и задната част на краката, често двустранно, и се повлиява по-добре от сядане или навеждане напред, отколкото от самото спиране на ходенето. Хроничният компартмент синдром се среща по-често при млади активни хора и дава повтаряща се болка при почти еднаква дистанция или интензитет на натоварване, която отшумява по-бавно. Мускулното разтежение обикновено следва внезапно претоварване и е по-фокално, с болезненост при натиск, понякога оток или синина. Периферната невропатия по-често причинява парене, мравучкане, изтръпване и намалена чувствителност, а не болка, която се появява стриктно след определена дистанция. 

Най-важното за безопасността е да се различи хроничният, предвидим симптом от острото състояние. Внезапна болка в крака, която е придружена от бледост, липса на пулс, студенина, изтръпване или слабост, може да означава остра исхемия на крайника и изисква незабавна оценка, защото бързата реваскуларизация (възстановяване на кръвотока) спасява крайника.

Много силна болка “несъразмерна” на травмата, напрегнат и подут крак и влошаване при разтягане насочват към остър компартмент синдром, който е хирургична спешност. 

Как се лекува и как да намалим риска

Ако причината е периферна артериална болест, лечението в повечето случаи започва с т.нар. guideline-directed medical therapy, а не с процедура. Това означава комбинация от контрол на рисковите фактори и структурирано движение. Структурираното ходене е централен елемент от лечението. То може да е под формата на supervised exercise therapy или добре организирана домашна/общностна програма с поведенчески техники. И двата подхода подобряват изминатото разстояние без болка, функционалния статус и качеството на живот, а при клаудикацио което влошава качеството на живот трябва да се предложат като начална стъпка. Простият съвет “излезте и се разхождайте повече” е по-слаб от истинска структурирана програма. 

Паралелно с това трябва да се спре тютюнопушенето, защото то е едно от най-силните променими звена в хода на болестта. Важно е още да се контролират телесното тегло, липидите, артериалното налягане и диабетът. Насоките препоръчват високоефективен статин за пациенти с атеросклеротично съдово заболяване, включително периферна артериална болест. При симптомна периферна артериална болест обичайно се назначава и едно антитромбоцитно средство, за да се намали рискът от големи сърдечносъдови събития. При някои пациенти с висок исхемичен и приемлив хеморагичен риск лекарят може да обсъди и комбинация от ниска доза ривароксабан с аспирин (антикоагулант и антиагрегант). При хора с периферна артериална болест и диабет добрият гликемичен контрол е важен, а GLP-1 агонисти и SGLT2 инхибитори имат доказан сърдечносъдов ефект в подходящите пациенти. 

За самите симптоми на клаудикация при подбрани пациенти може да се използва cilostazol. Ръководството от 2024 г. го препоръчва за подобряване на симптомите и увеличаване на разтоянието, което пациента може да измине без болка, а Cochrane прегледът потвърждава, че той подобрява това разстояние, макар и с цена на по-често главоболие и други нежелани реакции. При сърдечна недостатъчност cilostazol не трябва да се използва. Това е симптоматично, а не “магическо” лечение: лекарството не заменя отказа от цигари, структурираното ходене и контрола на сърдечносъдовия риск. 

Реваскуларизация се обмисля, когато клаудикациoто е до такава степен инвалидизиращо и няма достатъчен отговор на медикаменти и структурирана терапия с физ. натоварване. При хемодинамично значимо аортоилиачно или феморо-поплитеално заболяване ендоваскуларните техники като ангиопластика и стентиране могат да подобрят качеството на живот и разстоянието без болка. Хирургичният байпас остава разумна алтернатива при подходяща анатомия, по-дълги или по-сложни лезии и когато се търси по-трайно решение. Но ако пациентът вече има достатъчен клиничен отговор на оптимално лечение и упражнение, рутинна реваскуларизация не се препоръчва. Проучванията CLEVER и ERASE показват, че и supervised exercise, и реваскуларизацията могат да подобрят симптомите, а при подбрани пациенти комбинираният подход дава по-големи кратко- и средносрочни печалби в качеството на живот и клаудикационното разстояние. 

Прогнозата зависи от причината. При артериалнoто клаудикацио много пациенти могат да подобрят ходенето си и да стабилизират симптомите, ако спрат цигарите и следват последователно програмата за движение и рисков контрол. Най-важното е да не се пропуска голямата картина: болката в прасеца при ходене може да е първият видим сигнал за по-широка атеросклероза. Затова проследяването, грижата за стъпалата, навременната оценка на нови рани или болка в покой и доброто придържане към лечението имат реално значение за бъдещия риск от инфаркт, инсулт и крайникови усложнения. 

Към какъв лекар да се обърна при съмнение за периферна артериална болест?

Д-р Борис Илчев

Запази онлайн час за преглед при Д-р Борис Илчев (Съдов хирург, София)! Вижте информация за лекаря и прочетете реални мнения на пациенти.

СупердокНиколина С.