Стенози на сънните артерии-кога рискът за мозъка става реален?

Стеснението на каротидните артерии, наричани още сънни артерии, е една от важните причини за исхемичен инсулт, но не всяко открито стеснение е еднакво опасно. Реалният риск се определя не само от процента стеснение, а от комбинация между степента на стенозата, наличието на неврологични симптоми от същата страна, скоростта на прогресия и характеристиките на самата плака. Най-тревожна е ситуацията при пациент, който е преживял транзиторна исхемична атака (ТИА), исхемичен инсулт или преходна загуба на зрение на едното око и има значима ипсилатерална каротидна стеноза (от същата страна), защото тогава рискът от повторно събитие е най-висок в ранния период след появата на симптомите [1].

Първата линия на оценка обикновено е дуплексното ултразвуково изследване, а когато се обсъжда интервенция или резултатът е неясен, се добавят компютър-томографска ангиография (CTA) или ядрено-магнитен резонанс (MRA). Лечението почти винаги включва интензивна медикаментозна терапия с антитромбоцитно лечение, липидопонижаваща терапия, контрол на артериалното налягане и агресивно повлияване на рисковите фактори.

При симптомaтична високостепенна стеноза каротидната ендартеректомия (отворена операция) остава стандартът, докато каротидното стентиране е по-подходящ при избрани пациенти, особено когато хирургичният риск е повишен или анатомията/предходното лечение го налагат. При асимптомната стеноза решението е по-спорно, а новите данни допълнително засилват ролята на индивидуализирания подход [2].

Каква е функцията на сънните артерии?

Каротидните артерии са основните съдове, които доставят кръв към предната част на мозъка. В областта на шията общата каротидна артерия се разделя на вътрешна и външна каротидна артерия, като именно вътрешната каротидна артерия е критична за мозъчното кръвоснабдяване.

Най-честата причина за стеснение е атеросклерозата: в стената на съда се натрупват липиди, възпалителни клетки и фиброзна тъкан, образува се плака, която стеснява лумена и понякога става нестабилна. Опасността не е само в механичното намаляване на кръвотока, а и в това, че от плаката могат да се откъснат микротромби или атероматозен материал и да емболизират към мозъка или ретината. Затова каротидната стеноза е преди всичко проблем на мозъчното кръвообращение, а не просто “запушен съд на шията” [3].

Рисковите фактори са добре познати и до голяма степен съвпадат с тези за коронарна и периферна артериална болест. Най-важни са напредналата възраст, тютюнопушенето, артериалната хипертония, диабетът, дислипидемията, хроничното бъбречно заболяване, фамилната обремененост и общата атеросклеротична тежест в организма. Това е важно за пациента, защото каротидната стеноза рядко е изолиран проблем: тя често е маркер за системно съдово заболяване и за по-висок риск от инсулт, инфаркт и други съдови събития. Именно затова модерното лечение не се ограничава до самата каротида, а цели цялостен контрол на сърдечно-съдовия риск [2]

Как да намалим риска от съдови заболявания – профилактика и начин на живот

Практична профилактика на съдови заболявания: отказ от цигари, хранене, движение, контрол на кръвно/липиди/диабет и венозна профилактика.

ZdravetoDnes.bgД-р Борис Илчев

От практична гледна точка най-важното разграничение е между симптомна и асимптомна стеноза.

За симптомна се приема стеноза, която през последните шест месеца е свързана с исхемично събитие в ипсилатералното око или мозъчно полукълбо, като типичните прояви са транзиторна исхемична атака, лек исхемичен инсулт, преходна слабост или изтръпване от едната страна, говорен дефицит или amaurosis fugax — временна безболкова загуба на зрение на едното око.

За асимптомна се приема стеноза без такова събитие в същия период. Това разграничение е решаващо, защото една 70% стеноза без симптоми и една 70% стеноза след ТИА не носят еднакъв краткосрочен риск.

Кога тогава стеснението става наистина опасно?

Първият критерий е степента на стенозата. При симптомни пациенти големите ръководства и старите рандомизирани проучвания показват най-ясна полза от каротидна ендартеректомия при тежка стеноза от 70% до 99%, ако периоперативният риск е под 6%.

При умерена симптомна стеноза от 50% до 69% ползата е по-умерена и се преценява в контекста на възраст, пол, съпътстващи заболявания и анатомия. При стеноза под 50% оперативна полза не е показана.

Вторият критерий е наличието на скорошни неврологични симптоми, защото рискът от повторно събитие е най-висок рано след ТИА или лек инсулт и, когато има показания за реваскуларизация, времето е важно — обикновено се препоръчва процедурата да не се отлага излишно и често да се извърши в рамките на две седмици.

Третият критерий е динамиката: прогресията на стенозата, доказани микрoемболи, улцерирана плака, silent infarcts на мозъчни образни изследвания и намален мозъчен резерв са белези, че асимптомната стеноза може да не е “доброкачествена” [2]

Диагностика

Диагностиката започва най-често с ехо-доплер изследване, защото е неинвазивен, достъпен и дава едновременно анатомична и хемодинамична информация.

Ако резултатът е граничен, ако се планира интервенция или ако има несъответствие между клиничната картина и ехографията, се преминава към CTA или MRA.

Тези методи позволяват по-добра оценка на цялата каротидна ос, аортната дъга, вътречерепното кръвообращение и самия мозък. Ако се обсъжда стентиране, CTA или MRA са особено полезни и за преценка на достъпа и анатомията. Класическата катетърна ангиография, тоест digital subtraction angiography, исторически е референтен метод, но поради инвазивността и риска днес обикновено се запазва за случаи с неубедителни неинвазивни изследвания или като част от ендоваскуларното лечение.

Важна е и неврологичната оценка, защото процентът стеноза никога не трябва да се тълкува отделно от това какви симптоми е имал пациентът, кога са настъпили и дали има мозъчна лезия в съответната съдова територия [4].

Лечение

Що се отнася до лечението, съвременният подход стъпва върху три възможности, които често не се изключват взаимно, а се подреждат по логика и приоритет. Медикаментозната терапия е задължителна почти за всички и включва антитромбоцитно лечение, интензивно понижаване на LDL-холестерола, стриктен контрол на артериалното налягане, отказ от тютюнопушене, терапия на диабета и повишаване на физическата активност според функционалното състояние.

При симптомна стеноза това не е алтернатива на операцията при правилно подбраните пациенти, а основа, върху която операцията или стентът добавят допълнителна защита. Класическите проучвания при симптомни пациенти показват много силна полза от ендартеректомия при 70–99% стеноза и по-умерена, но реална полза при 50–69% стеноза. При асимптомни пациенти старите проучвания ACAS и ACST-1 показаха полза от операцията при подходящо подбрани пациенти, но те са проведени в ера на по-слабо развита медикаментозна профилактика, което прави прякото им пренасяне към днешната практика по-трудно [2].

Каротидната ендартеректомия остава референтният метод при много симптомни пациенти, защото осигурява най-нисък периоперативен риск от инсулт в сравнение със стентирането, особено при хора над 70 години и особено когато реваскуларизацията трябва да се направи скоро след симптомното събитие.

Каротидният стентинг е валидна алтернатива, но обикновено при по-внимателен подбор: при високо разположена лезия, предходна операция, рестеноза след ендартеректомия, радиационно индуцирана стеноза, неблагоприятна хирургична ситуация или специфична анатомия. CREST показа сходен комбиниран дългосрочен резултат между двата метода, но с различен профил на ранните усложнения: при стентирането има повече периоперативни инсулти, а при ендартеректомията повече периоперативни миокардни инфаркти и повече черепномозъчни нервни увреди. Мета-анализите и pooled analyses като цяло подкрепят извода, че за симптомната каротидна стеноза CEA е по-безопасна по отношение на ранния инсулт, а възрастта над 70 години усилва това предимство [2].

Най-голямата зона на спор днес е асимптомната стеноза. Европейските ръководства все още допускат интервенция при подбрани пациенти с тежка асимптомна стеноза, обикновено от 60% или 70% нагоре, ако очакваната преживяемост е над пет години, периоперативният риск е около или под 3%, и има допълнителни белези за по-висок бъдещ инсултен риск. Но именно тук литературата е най-динамична. Съвременни наблюдателни кохорти и обзори показват, че при добра медикаментозна терапия годишният риск от ипсилатерален инсулт често е около 1% или по-нисък, макар че при 70–99% стенози в някои реални популации петгодишният риск остава осезаем. Новите резултати от CREST-2 подсказват, че рутинната профилактична интервенция при асимптомна стеноза трябва да се преосмисля внимателно и че интензивната медикаментозна терапия трябва да започне веднага; точният баланс между операция, стент и медикаментозен подход вероятно ще бъде доуточняван в следващите обновления на ръководствата. Ако търсите едно изречение, което да обобщи темата за пациента, то е следното: опасна е не просто “високата цифра”, а високата цифра в правилния клиничен контекст [5].

Практически съвети за пациенти

Ако вече знаете, че имате каротидна стеноза, най-важният въпрос не е “колко процента е”, а “имал ли съм симптоми, кога, как изглежда плаката и колко добре са контролирани рисковите ми фактори”. Търсете спешно медицинска помощ, ако се появят внезапна слабост или изтръпване на лицето, ръката или крака, затруднен говор, асиметрия на лицето, внезапно нарушение на зрението на едното око или нов остър неврологичен дефицит, дори да е отминал за минути. Това може да е ТИА и прозорецът за предотвратяване на инсулт е кратък [1].

Ако стенозата е открита без симптоми, разговорът със съдов хирург или невролог има смисъл най-вече при по-висока степен на стеснение, доказана прогресия, съмнителни характеристики на плаката или когато има вече преживяна съдова болест на друго място. При всеки сценарий отказът от тютюнопушене, редовният прием на предписаните лекарства, активното сваляне на LDL-холестерола, контролът на кръвното налягане и диабета и поддържането на физическа активност са не “добавка”, а централната част от лечението. Точно в това се промени най-много съвременната грижа за каротидната болест [2].

Д-р Борис Илчев

Запази онлайн час за преглед при Д-р Борис Илчев (Съдов хирург, София)! Вижте информация за лекаря и прочетете реални мнения на пациенти.

СупердокНиколина С.